Mitgliedsantrag

Ja, hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im

FAKT
Verein zur Erhaltung,
Pflege und Erforschung
der Kulturschätze Kambodschas
Freunde des Angkor Konservierungs-Teams e.V.

Schulze-Delitzsch Str. 88
50968 Köln

Fax: ++49 22 36 / 8 15 55

Name
Vorname
Straße
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Wohnort
Telefon
Gruppierung
Hiermit ermächtige/n ich/wir den
FAKT - Verein zur Erhaltung,Pflege und Erforschung
der Kulturschätze Kambodschas
Freunde des Angkor Konservierungs-Teams e.V.
meinen/unseren Mitgliedsbeitrag für den
FAKT - Verein zur Erhaltung,Pflege und Erforschung
der Kulturschätze Kambodschas
Freunde des Angkor Konservierungs-Teams e.V.
zu Lasten meines/unseres
Girokontos einzuziehen:
Bank
BLZ
Konto-Nr.
Adresse, falls abweichend 
Nach dem Ausdrucken bitte hier unterschreiben:
Unterschrift: _________________________